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Formulaire De Demande De Dossier Medical
Formulaire: Demande de copie de votre dossier médical personnel (DMP) Cette démarche s'adresse aux Particuliers. Organisme émetteur: GIP Asip Santé Cette démarche nécessite de compléter un formulaire téléchargeable en cliquant sur le bouton ci-dessous: Télécharger le formulaire Mise à jour officielle effectuée le: 16/11/2018 Accédez à vos services en ligne Retrouvez également dans ce dossier: Etat civil Passeport Carte Grise Certificat de non gage Urbanisme Carte d'identité Permis Formulaires administratifs
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Madame, Monsieur, Afin de subir des examens (précisez la période et les motifs de son hospitalisation), (mon père/ma mère,... ), a été hospitalisé dans votre établissement du (précisez la date) au (précisez la date). Malheureusement, il/elle est décédé(e) le (précisez la date du décès). Afin de bien connaître les causes de son décès: Je vous demande votre bienveillance de bien vouloir me faire parvenir à mon adresse (précisez votre adresse) l'intégralité des documents en votre possession concernant l'état de santé de (mon père, ma mère,... ). De ce fait, je réglerais les frais de charge de reproduction ou les frais d'expédition du dossier médical après réception de votre facture. Veuillez je vous prie trouver ci-joint (une photocopie de ma carte d'identité et un mandat écrit et signé par mes soins). Veuillez croire, Madame, Monsieur, en l'expression de ma considération distinguée.
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[…]» « Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L. 1111-5, dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin. En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L. 1110-4. » Identité du demandeur et du patient Qualité du demandeur: □ Patient □ Tuteur □ Ayant droit □ Représentant légal NOM et prénom du demandeur:……………………………………………………………………………………………………………. Adresse du demandeur:………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Tél. :…………………………………………… Courriel:……………………………………………………………@………………………….
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Tout coût de reproduction inférieur à 5€ n'est pas facturé.
Ces codes sont nécessaires pour toutes démarches avec l'Imprimerie Nationale (suivi de fabrication, erreur, changement de photo, perte ou vol de votre carte, etc. ). La MDPH ne pourra pas vous délivrer ce document en cas de perte. 2 Vous avez perdu votre ancienne carte en cours de validité (carte invalidité, carte priorité station debout pénible, carte européenne de stationnement) Si vous avez une ancienne carte d'invalidité (orange), de priorité (mauve) ou de stationnement (bleue) avec un droit en cours de validité, vous pouvez demander à recevoir une Carte Mobilité Inclusion. Les anciennes cartes sont valables jusqu'au 31 décembre 2026. Passée cette date, vous devrez disposer d'une CMI. Pour obtenir une 1ère CMI en échange de votre ancienne carte perdue, volée ou dont la durée est à titre définitif, il vous suffit d'en faire la demande par simple courrier ou en remplissant le formulaire simplifié de la MDPH de Seine-Saint-Denis. Vous recevrez par la suite un courrier vous demandant de retourner une photo au service de confection (Imprimerie Nationale).
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